体験入居のお申込み

※は必須項目です

体験入居について
体験入居は基本１泊２日ですが、ご希望により延長もできます。料金は１泊２日で3000円です。
送迎についてはご相談ください。
1）体験入居希望者のお名前を教えてください。※
　　　姓　　名
　　　
2）体験入居希望者のお名前のフリガナを教えてください。※
　　　姓　　名
　
3）体験入居希望者のご年齢と性別を教えてください。※
　　　　　歳　
　
4）体験入居希望者は、介護認定をうけていますか？※
　　　
　
5）要介護を受けている場合、要介護度をチェックしてください。
　　　
　　　
　
6）要介護の認定を受けていない場合、現在の状況をチェックしてください。
　　　
　
7）今はどこにお住まいですか。
　　　
　
8）あなたとのご関係は？
　　　
　　　
　
9）あなたのお名前を教えてください。※
　　　姓　　名
　
10）あなたのフリガナを教えてください。※
　　　姓　　名
　
11）あなたのご連絡先を教えてください。
　　　〒※ (000-0000)
　　　住所※
　　　日中連絡のとれる電話番号※
　　　Email※
　
12）特にお問い合わせしたいことがありましたらここにお願いします。
　　　　

　　　

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